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| En una oficina de Healthy Minds en High Wycombe, Inglaterra, especialistas en bienestar psicológico realizan evaluaciones telefónicas de una hora para decidir qué tipo de terapia es más adecuada para quienes se comunican para pedir ayuda. Andrew Testa para The New York Times |
LONDRES — En Inglaterra se gesta un experimento único: el proyecto más ambicioso del mundo para tratar la depresión, la ansiedad y otras enfermedades mentales comunes.
Esta iniciativa ofrece, sin costo alguno, terapia virtualmente ilimitada en clínicas de toda la nación; ya sea en pueblos agrícolas remotos, suburbios industriales, comunidades aisladas con población de mayoría inmigrante o enclaves de lujo. El objetivo es crear un sistema de atención primaria de salud enfocado en la salud mental, no solo en Inglaterra, sino en todo el Reino Unido.
La experiencia británica también está siendo seguida de cerca por investigadores y quienes diseñan políticas públicas, en un momento en el que muchos países debaten reformas de gran escala a sus sistemas de salud mental, para determinar su nivel de popularidad y también cuáles son sus limitaciones. Algunos expertos afirman que el programa inglés es la primera prueba de amplio alcance en el mundo real diseñada para tratamientos que, en su mayoría, solo se han estudiado en laboratorios bajo condiciones cuidadosamente controladas.
Los expertos en salud mental también señalan que el programa ha logrado atemperar el estigma de la psicoterapia en una nación cuya cultura tiende al estoicismo.La demanda durante los primeros años ha sido tan grande que incluso ha puesto los recursos del programa bajo presión. De acuerdo con las cifras más recientes, en la actualidad el programa evalúa a cerca de un millón de personas por año; recientemente, el número de adultos que han recibido algún tipo de tratamiento para la salud mental en Inglaterra aumentó de una de cada cuatro a una de cada tres personas, y se espera que continúe creciendo.
“Ahora de verdad puedes escuchar a los jóvenes decir: ‘Quizá busque terapia para esto’”, enfatizó el Dr. Tim Kendall, director clínico del área de salud mental en el Servicio Nacional de Salud (National Health Service). “Antes, jamás habrías escuchado a nadie decir eso en público en este país”.
Recientemente ha sido ampliamente compartido un video en el que aparecen el príncipe William, el príncipe Harry y Kate, la duquesa de Cambridge, hablando acerca de la importancia del cuidado de la salud mental y las vivencias de los príncipes tras la muerte de su madre; es otra señal de la creciente apertura del país hacia el tratamiento.
La enorme cantidad de datos recopilados a través del programa ha demostrado cuán importante es dar una respuesta ágil después de que una persona llama por primera vez en busca de atención, así como contar con un sistema de evaluación que defina prioridades para decidir qué tratamiento debe aplicarse. Es posible que ayude a quienes diseñan las políticas y a los investigadores de todo el mundo a determinar qué reformas pueden funcionar, y cuáles probablemente no lo harán.
“No solo han mejorado el acceso a los servicios, sino que se responsabilizan por los servicios que ofrecen”, declaró Karen Cohen, directora general de la Asociación Psicológica Canadiense, que se ha manifestado a favor de establecer un sistema similar en Canadá. “Por eso la acción es tan innovadora y extraordinaria”.
Piernas rotas, almas rotas
Oliver es justo el tipo de persona que los dos creadores del programa tenían en mente cuando solicitaron financiamiento al gobierno hace más de una década.
A los 30 años de edad, se le dificultaba lidiar con el trabajo y su joven familia, y esos problemas crecían a pasos agigantados. Después de salir por las noches con amigos, despertaba a la mañana siguiente con la sensación visceral de haber hecho algo terrible. “Sabía que no había hecho nada malo, sí lo sabía, pero empezaba a pensar: ‘Más vale que confirme para estar seguro’ de que, por ejemplo, no había golpeado a nadie, o algo así”, expresó Oliver, quien ahora tiene 32 años y trabaja como diseñador gráfico en las afueras de Londres. Pidió que no se utilizara su apellido para proteger su anonimato. Para la primavera de 2015, después del nacimiento de su segundo hijo, la ansiedad de Oliver se había apoderado de su vida a tal punto que se le hacía difícil salir de casa. “Me sentía deshecho”, explicó.
Diez años antes, David Clark, profesor de Psicología de la Universidad de Oxford, y el economista Richard Layard, miembro de la Cámara de los Lores, llegaron a la conclusión de que ofrecer terapia a personas como Oliver era lo más lógico en términos económicos.
“Demostramos, tomando en consideración tan solo las horas de trabajo perdidas, que el programa cubriría sus propios costos”, comentó Layard en una entrevista en su oficina de la facultad de Economía y Ciencias Políticas de la Universidad de Londres. Clark, desde su propia oficina en Oxford, añadió: “Si alguien se rompe la pierna, recibe tratamiento de inmediato. Si lo que se rompe es el alma, por lo regular no recibe ayuda”.
El programa arrancó tres años más tarde, en 2008, gracias a un financiamiento de 40 millones de dólares que le otorgó el gobierno del laborista Gordon Brown. Se abrieron 35 clínicas que cubrían cerca de una quinta parte del territorio de Inglaterra, y recibieron capacitación mil terapeutas, trabajadores sociales, graduados en psicología y otros profesionales. El programa ha seguido creciendo desde entonces, bajo tres gobiernos diferentes tanto de ideología de izquierda como de derecha; su presupuesto actual es de unos 500 millones de dólares y se espera que se duplique en unos cuantos años.
En el sistema antiguo, a Oliver tal vez le habrían recetado un medicamento y quizá algún apoyo u orientación psicológica general. Sin embargo, él nunca habría solicitado un tratamiento de salud mental, así que lo más probable es que habrían transcurrido varios años para que recibiera psicoterapia, porque ni siquiera sabía que estaba disponible. En el área donde vive había muchísimos terapeutas, pero no existía un sistema centralizado que garantizara, con base en datos científicos, que las personas recibieran un tratamiento adaptado a su problema específico.
A través de su doctor, Oliver se enteró de que existía Healthy Minds, el centro local del programa, así que llamó de inmediato. Al día siguiente le devolvieron la llamada.
La agilidad con que se realiza esa primera llamada de respuesta es de suma importancia, según muestran los datos recopilados desde que existe el programa. Si los pacientes no tienen noticias en unos cuantos días, es muy probable que se vuelva una oportunidad perdida, porque su voluntad para hacer la llamada puede desvanecerse muy rápido.
Andrew Prinsloo, un diseñador gráfico de 43 años de edad que vive en Feltham y sufría un tipo de ansiedad similar a la de Oliver, dijo que recibió la llamada solo unos minutos después de haber enviado un correo electrónico a Healthy Minds a finales de 2015. “Tenía unos pensamientos terribles sobre lo que podía hacer y, honestamente, no quería hablar con nadie porque temía que me internaran”, comentó en una entrevista.
Esta primera llamada no se trata solo de agendar una cita. La terapia comienza desde ese momento, pues es una evaluación de una hora que sigue un guion como referencia y cuyo objetivo es determinar si el nuevo paciente está a salvo, cuán desesperada es su situación y por qué. Los empleados, cuyo puesto oficial es “especialista en bienestar psicológico”, deciden en esa llamada inicial si lo más conveniente es optar por una terapia telefónica de baja intensidad, o si la persona debería ser canalizada a otro nivel, a terapia de grupo o individual.
Hace poco en una llamada de este tipo a la oficina de Healthy Minds en High Wycombe, una ciudad cercana a Londres, un joven de nombre Patrick confesó, casi en un murmullo, que había considerado el suicidio y que “las cosas no iban bien” ni en el trabajo ni en casa. “No sé por qué, no sé, no soy muy listo, no sé”, dijo. Estaba a la defensiva y apremiado de tiempo, pues marcó durante un descanso del trabajo para almorzar.
Al concluir la conversación, Rochelle Joseph, la especialista en ese centro, explicó en una entrevista: “Puedes notar que es alguien que quizá nunca ha hablado del tema con nadie. Quizá sea la primera vez que ha dicho todo eso en voz alta. Son los casos que recomendamos” para un seguimiento más intensivo.
Un tratamiento escalonado
El enfoque para referir a personas a seguimiento, llamado servicios escalonados, es similar al triaje que tradicionalmente aplican la mayoría de las clínicas, pero se estandariza con mayor rigor y se monitorea para que los tratamientos de más intensidad, cara a cara, se asignen a los problemas más graves; es un sistema enfocado en estabilizar los costos.
El problema de Oliver se consideró de tal gravedad que se le canalizó con rapidez a un terapeuta en solo unas cuantas semanas. Descubrió que sufría un trastorno obsesivo-compulsivo, o TOC. Quienes sufren TOC experimentan un temor incontenible a, por ejemplo, los gérmenes; en el caso de Oliver, le temía al mal comportamiento. Ese temor aumenta cuando se intenta aliviarlo con conductas repetitivas, como lavarse las manos varias veces.
El tratamiento por excelencia para el TOC es la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia más estudiada para los problemas relacionados con el estado de ánimo. En este tratamiento, que por lo regular consiste en sesiones semanales de una hora durante tres o hasta seis meses, los pacientes aprenden técnicas para desarticular los hábitos y pensamientos automáticos que alimentan su ansiedad o depresión. Esta terapia se ofrece en Inglaterra desde hace varias décadas, pero en general en ciudades, y las listas de espera son muy largas.
En un ejercicio, Oliver escribió lo que pensaba que podría haber ocurrido después de salir con sus amigos una noche y, a continuación, con otro color de tinta, lo que sabía que había pasado. Dijo que ese proceso cognitivo (es decir, basado en los pensamientos) le proporcionó alivio instantáneo.
El siguiente reto de Oliver fue enfrentarse a una lista de actividades que antes eran rutinarias pero se habían vuelto aterradoras, como conducir (la última de la lista) y correr en un área remota del bosque (la primera).
“Fue difícil pero lo hice”, dijo. “La terapia funcionó; salí de la caja en la que estaba viviendo”.
Los pacientes también realizan experimentos sencillos en el mundo real para constatar si se concretan las consecuencias que temen. Gemma Szucs, de 41 años de edad, participó en sesiones de terapia cognitivo-conductual en línea durante 14 semanas a través del programa en Oxford, para tratar una ansiedad social tan grave que no podía soportar abordar un autobús por pavor ante la posibilidad de que atrajera brevemente las miradas de los demás pasajeros. Su médico general la canalizó al programa.
Uno de los experimentos conductuales que realizó fue fingir una conversación telefónica en voz alta dentro de una tienda de abarrotes, en la que decía frases como: “¡David Cameron acaba de llamarme, y quiere hablar contigo!”, indicó, en referencia al primer ministro en esa época.
“De verdad tuve que armarme de valor para hacerlo”, expresó. “Pero cuando por fin lo hice, nadie pestañeó siquiera. No pasó nada. Me sentí ridícula por haberme preocupado”.
Los servicios del programa dan un seguimiento detallado a los padecimientos de las personas mediante cuestionarios estándar, uno para depresión y otro para ansiedad, que los pacientes llenan cada semana durante el tratamiento, y registran sus hallazgos en una base de datos del gobierno (los datos de los clientes se mantienen anónimos en esos registros).
Esta recopilación de datos no puede considerarse un experimento “controlado” porque no hay un grupo paralelo de personas que reciban un tratamiento con placebo, o que no reciban tratamiento, con el cual comparar los datos. Sin embargo, los datos recopilados sí demuestran que la tasa de recuperación de quienes reciben por lo menos dos sesiones de terapia ha aumentado al 50 por ciento en la actualidad, en comparación con un promedio de cerca del 45 por ciento hace unos cuantos años, y se ubica al mismo nivel que los estudios de laboratorio más positivos de las terapias, los cuales por lo regular se realizan en condiciones más controladas.
Por el momento no hay datos sobre cuánto tiempo dura la recuperación y quiénes se mantienen en ese estado, pero un objetivo del programa es incluir medidas para darle seguimiento a largo plazo. También ha sido difícil hacer una proyección de los ahorros que representa para todo el país, debido al gran número de factores económicos que intervienen. No obstante, las cifras de recuperación han bastado para que Clark y Layard puedan haber solicitado y recibido financiamiento de tres gobiernos consecutivos.
En lista de espera
El esquema de “Psicoterapia para todos” tiene algunas limitaciones, y no faltan los críticos dispuestos a enumerarlas.
Por ejemplo, el programa se ha dedicado principalmente a ofrecer un solo tipo de terapia, la cognitivo-conductual. Sin embargo, los lineamientos del Servicio Nacional de Salud incluyen otros tratamientos, como la terapia interpersonal, cuyo objetivo principal es mejorar las relaciones, y un tipo de análisis a corto plazo basado en las ideas de Freud.
“Si crees que con terapia cognitivo-conductual puedes acabar con todos los males, entonces no sabes nada sobre salud mental”, sentenció Peter Kinderman, presidente de la Sociedad Psicológica Británica. “Así que si el programa se convierte en un monopolio de terapia cognitivo-conductual, está mal. Sin embargo, soy optimista; creo que comenzaremos a ver enfoques de múltiples factores conforme el programa madure”.
Algunos críticos argumentan que el programa ya ha cambiado la forma en que operan los médicos generales. Los servicios son tan populares que la mayoría de los pacientes ahora hacen citas de manera independiente, sin la intervención o recomendación de su médico general. La desventaja de eso, según Rachel Jenkins, profesora emérita del King’s College London, es que los médicos generales ahora “saben menos acerca de salud mental que hace 20 años; han perdido habilidades”.
Quizá los mayores retos sean resultado de la demanda desmedida. Los terapeutas están ocupados a tope; algunos hacen malabares con 25 pacientes al mismo tiempo y es necesario esperar mucho para verlos, por lo que se generan las mismas quejas en cuanto a las listas de espera que existen en relación con muchos procedimientos y servicios médicos del Servicio Nacional de Salud británico. El tiempo promedio de espera es de 31 días para una serie de terapias; por lo regular es menos para las que se ofrecen en línea y más para el tratamiento presencial.
Los directores de los centros locales han manejado este número de casos con las herramientas que tienen a la mano, en parte garantizando que los pacientes potenciales tengan acceso inmediato a materiales educativos o recursos en línea, de manera que comiencen a estudiar algo mientras esperan una cita.
Sarah Norman, una enfermera pediátrica de 45 años, acudió el año pasado al centro ubicado en Oxford para pedir ayuda por su depresión, y comentó que la incluyeron en una terapia de grupo porque la lista de espera para la terapia individual era muy larga. “Estaba un poco frustrada. Pensé que me habrían hecho falta unas cuantas sesiones más”, comentó al término de cuatro sesiones de terapia grupal.
Al cabo de algún tiempo sí mejoró y está muy agradecida por el tratamiento recibido. Pero no puede decirse lo mismo para el 40 por ciento de quienes hicieron una llamada inicial y de los cuales, según los datos, ya no hay registros después de eso. La depresión o ansiedad que sufrían unas dos terceras partes de ellos no era tan grave, así que no calificaron para recibir terapia o decidieron que no les convenía, según los datos de Clark, el creador y profesor de Oxford.
Sin embargo, el tercio restante implica que alrededor de 125.000 hombres y mujeres que quizá necesitaban ayuda no la recibieron. “Quisiéramos llegar a todas estas personas y estamos poniendo mucho esfuerzo en los servicios para lograrlo”, subrayó Clark.
Ampliar el alcance
John Pimm, el psicólogo que está al frente del centro de Healthy Minds ubicado en Buckinghamshire, descubrió en 2013 que se podía lograr un aumento impresionante en la tasa de recuperación si los terapeutas daban a algunos pacientes dos o tres sesiones adicionales, así como si se ampliaba el tiempo de las llamadas para la terapia telefónica y se trabajaba con más ahínco en los puntos críticos, al principio o al final de la terapia.
“Creamos este programa y ahora intentamos mantener el paso”, comentó Pimm. “No podemos capacitar a los terapeutas tan rápido como quisiéramos, y los especialistas que dan terapia telefónica de baja intensidad se van muy pronto. Debemos encontrar la forma de conservarlos más tiempo en el trabajo”.
Quizá los programas de terapia en línea, que todavía son relativamente nuevos, desempeñen un papel crucial para esto. En particular los jóvenes varones, que raras veces acuden a terapia individual, con frecuencia están dispuestos a trabajar con empeño en la computadora y por teléfono. “Las opciones en línea y de baja intensidad han sido absolutamente cruciales para nosotros”, señaló Judith Chapman, encargada del servicio en Berkshire. “Además, registramos buenas cifras de recuperación con estas opciones”.
No obstante, estos son problemas que palidecen frente a todos los problemas emocionales que no se tratan en países que no tienen acceso a los servicios de salud mental, y que son más comunes entre los jóvenes.
Oliver ya trabaja de nuevo, Andrew Prinsloo va bien y también está trabajando, al igual que Gemma Szucs y muchísimos más. En la mayoría de los casos, han podido hacerlo sin necesidad de recibir medicamentos o de aumentar la dosis.
“Honestamente, no soy para nada el tipo de persona que probaría la psicoterapia”, afirmó Oliver. “Todavía no puedo creer que haya funcionado”.
